Bonjour et merci pour la confiance que vous allez m’accorder. Voici un questionnaire BILAN FORME à remplir. Toutes ces informations ne seront utilisées que par moi même DianaAfin de répondre au mieux à vos attentes. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom/Prénom *Téléphone *E-mail *Âge/Taille/Poids *Profession *Antécédents de diabète ? *OuiNonObésité dans votre famille proche ? *OuiNonBuvez-vous moins d'un litre d'eau par jour ? *OuiNonSautez-vous l'un des trois repas principaux ? *OuiNonSi OUI lequel ?Mangez-vous moins de 3 portions de fruits/légumes par jour ? *OuiNonGrignotez-vous entre les repas ? *OuiNonBuvez-vous plus de 3 verres d'alcool par jour ? *OuiNonConsommez-vous des sodas et/ou des plats préparés ? *OuiNonAvez-vous été opéré(e) ? *OuiNonSi OUI pécisez...Avez-vous des contres indications ou des douleurs particulières ? *OuiNonSi OUI lesquelles...Antécédent cardiaques dans votre famille proche ? *OuiNonFaites-vous moins de 4 heures d'exercices par semaine ? *OuiNonÊtes-vous en surpoids ? *OuiNonAvez-vous ... *DiabèteHypertensionCholestérolMaladies CardiaquesNonAntécédents de cancer dans votre famille proche ? *OuiNonÊtes-vous stressé(e) et/ou surmené(e) ? *OuiNonComment le stress se traduit chez vous ?Dormez-vous moins de 7 heures par nuit ? *OuiNonSi OUI, combien d'heures ?Fumez-vous ? *OuiNonSi OUI, combien de cigarettes par jour ?Buvez-vous 3 cafés ou plus par jour ? *OuiNonSi OUI, combien par jour ?Avez-vous des horaires de travail irréguliers ? *OuiNonQuels sont vos objectifs ? *Depuis combien de temps y pensez-vous ? *1 mois3 mois6 moisplus d'un anQuelles sont les raisons qui vous ont empêchées de commencer plus tôt ? *Vous ... *Habitez dans le quartierTravaillez dans le quartierAutre précisez...Avez-vous déjà été inscrit(e) dans un club de remise en forme ? *OuiNonSi oui lequel ?Pratiquez-vous une activité sportive régulièrement ? *OuiNon Si oui laquelle ?Comment est votre condition physique actuellement ? *Très bonneBonneMoyenneMauvaiseTrès mauvaiseA quoi le percevez-vous ? *A l'énergieAu sommeilAu stressAu moralAu physiqueA la fatigueA votre santéA l'appétitA votre avis, pourquoi êtes-vous dans cette condition physique ?Vos disponibilités ... *LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimancheMatinMidiAprès MidiSoirComment m'avez-vous connue ? *PhoneEnvoyer